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Approbation du compte-rendu de la réunion de juin 2003
Le compte-rendu est approuvé à
l'unanimité des membres présents.
2 Etude d'A Cosmidis,
acceptée aux Eur Arch Otorhinolaryngol.( 2003 Oct
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Il s'agit d'une étude rétrospective multicentrique
portant sur 53 patients, porteurs de T1T2 N0 de l'oropharynx, opérés de
première intention, et qui n'ont pas reçu de radiothérapie post-opératoire
« prophylactique » car ils étaient en résection suffisante au plan
histologique et N-, ou N+ R- unique. Les centres participant ont été Caen,
Nice, IGR, Croix Rousse et Dijon. Points de départ : loge amygdalienne (24
pts), sillon amygdalo-glosse (14
pts), voile (9 pts), luette (7pts), dont une double localisation. T1 : 32
pts, T2 : 21 pts. Il y a eu 43 chirurgies endobuccales, 7 BPTM et 3 exérèses
par voie de mandibulotomie ; 13 patients (24,53%) n'ont eu aucun geste
ganglionnaire, en raison d'antécédents ou de mauvais état général. Sur
les 41 curages réalisés, 36 étaient indemnes de métastase ganglionnaire et 4
présentaient un seul ganglion envahi, sans rupture capsulaire. Il y a eu 7 échecs
loco-régionaux (2 poursuites évolutives et 5 récidives locales), soit 13%,
mais qui ont toutes été rattrapées par chirurgie ou association
radio-chirurgicale. Sur ces 7 patients, 2 sont évolutifs d'une seconde
localisation et 5 sont indemnes avec un délai de suivi depuis leur récidive de
un à quatre ans. Pour 4/7 patients la radiothérapie reste disponible pour une
éventuelle nouvelle localisation. Il y a eu, pour l'ensemble de la
population, 11/53 deuxièmes localisations, ce qui montre bien l'intérêt de
ne pas proposer de radiothérapie systématique à cette population sélectionnée.
3 Bilan de l'essai randomisé
"intérêt d'une réirradiation avec chimiothérapie concomittante,
après chirurgie en terrain irradié "
Rappel des inclusions : Juin 2001 : 65 patients
inclus ; Juin 2002 : 88 pts ; Juin 2003 : 103 pts. Les inclusions se
tassent donc. Beaucoup de centres insistent sur la difficulté de la
randomisation. Se pose toujours le même problème : la tendance est de
proposer une réirradiation aux patients qui paraissent à risque (récidives
volumineuses, résections histologiquement insuffisantes) en dehors de la
randomisation. Or ce sont précisément ces patients qui doivent être randomisés.
Il est rappelé que la réirradiation n'a jamais été validée au plan
carcinologique, et que sa toxicité aigüe est loin d'être négligeable (près
de 10 % de décès ou d'accidents majeurs imposant une réanimation). D'autre
part, si la toxicité tardive reste mal connue, le risque d'ostéonécrose est
important. Il est aussi rappelé que la notion de résection histologiquement
insuffisante n'est pas synonyme de récidive systématique, du fait des phénomènes
de rétraction et de difficultés d'interprétation de l'examen de la pièce
opératoire. Une étude portant sur 352 chirurgies de rattrapage a montré que
la qualité de la résection n'est pas
un facteur pronostic indépendant (Jones AS et al, « Do positive resection
margins after ablative surgery for head and neck cancer adversely affect
prognosis ? A study of 352 patients with recurrent carcinoma following
radiotherapy treated by salvage surgery », Br
J Cancer, 1996, 74, 128-132). La randomisation de ces patients est non
seulement parfaitement éthique mais aussi le seul moyen de savoir si ce
traitement coûteux et potentiellement toxique sert à quelque chose.
S'il faut continuer à se motiver pour inclure des
patients dans cet essai, il faut aussi réfléchir au devenir de l'essai. De
l'avis général, il semble difficile de le poursuivre au delà de 2005. Il a également
été décidé de rediscuter de l'essai avec les statisticiens, et de diffuser
aux différents investigateurs les données déjà obtenues sur la toxicité.
Enfin une technique d'analyse moléculaire des
limites d'exérèse pourrait être proposée dans le cadre de la chirurgie de
rattrapage. Les premiers résultats obtenus à l'IGR sont présentés. Cette
technique pourrait permettre, dans l'avenir, de sélectionner avec plus de précision
quels patients doivent être réirradiés. Il n'en demeure pas moins que la
priorité est de démontrer que la réirradiation a un intérêt carcinologique,
et il faut avant tout terminer l'essai randomisé.
4 Bilan des études présentées
à Poitiers (tumeurs du massif facial) et suites à donner.
De l'avis général les nombreuses présentations
faites au nom du Gettec ont été de qualité. Les équipes qui s'étaient
engagées à collecter les fiches ont rassemblé un nombre suffisant de patients
pour donner des résultats valides sur une population rare et dispersée entre
les différents centres. Il est rappelé que le texte des présentations doit
être adressé pour la monographie du congrès. L'assemblée du GETTEC
propose d'aller plus loin :
1) envoyer un article dans une revue internationale
à comité de lecture. Le GETTEC, sur la base de l'expérience du Dr Cosmidis,
recommande les « European Archives of Oto-Rhino-Laryngology ».
Ce journal européen a le mérite de garder un bon niveau et de s'attacher
plus au fond qu'à la forme des articles. Le travail de rédaction s'en
trouve considérablement simplifié ; Le « guide for authors »
est donné en annexe. Si les auteurs ont des problèmes de rédaction en
Anglais, il leur est proposé d'écrire tout de même leur texte en Anglais et
de l'envoyer au secrétariat du GETTEC, qui le fera relire par un anglophone.
Bien entendu les auteurs restent libres du choix de la revue. Il est demandé
que les articles proposent un traitement de référence, tenant compte des résultats
des études rétrospectives et des données de la littérature
2) A plus long terme, il serait intéressant que
les membres du GETTEC adoptent une attitude commune et fassent des propositions
pour améliorer la prise en charge des patients. De même, l'enregistrement sera
fait de façon prospective, chaque centre étant responsable d'une "veille
bibliographique ». Sont intéressé par cette dernière proposition les Dr
Rame (esthésioneurome olfactif, 52 patients déjà colligés), Babin (tumeur
neuro-endocrine, 18 pts), Dehesdin (carcinome de la collumelle, 66 pts),
Julieron (sarcome). A noter que les sarcomes du massif facial n'ont pas pu être
présentés à Poitiers, mais le travail a été fait (70 patients, traités
entre 1980 et 2002). Par ailleurs le Dr Toussaint souhaite colliger les tumeurs
primitives du sphénoïde, quelles que soient les histologies. Enfin, les
centres de Rouen et Caen proposent de colliger de la même façon les adénocarcinomes
de l'ethmoïde, et vont proposer une fiche d'enregistrement rétrospectif.
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Propositions d'études pour le prochain congrès de Carcinologie Cervico-Faciale
Les thèmes du congrès sont la langue mobile et
les radiochimiothérapies concomitantes. Plusieurs propositions sont faites et
les fiches sont en annexe :
- tumeurs de la langue mobile chez les sujets de
moins de 35 ans, Dr Lefèvre, Dr
Mallet (Lille, )
- tumeur de la cavité buccale chez les sujets de
plus de 75 ans Dr Luboinski (IGR)
- prise en charge des adénopathies
supérieures ou égales à 3 cm,
chez les patients traités par radiochimiothérapie concomitante, dr Toussaint
(CHU Nancy). L'attitude est en effet controversée, certains centres prônant
une chirurgie large après traitement, d'autre une chirurgie limitée aux
reliquats persistant, d'autres une simple surveillance. Il s'agira dans un
premier temps d'enregistrement ce qui a été fait dans les différentes équipes,
pour voire si l'analyse des conduites peut déboucher sur des recommandations.
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Mise en route de l'étude "évaluation du PET scan et de la technique du
ganglion sentinelle, dans la prise en charge des patients justiciables d'une
chirurgie, et ayant déjà reçu un traitement des aires ganglionnaires".
On sait que les perturbations des drainages
lymphatiques par un traitement antérieur peuvent être à l'origine de métastases
ganglionnaires de topographie inhabituelle. Il s'agit de voir si ces nouvelles
techniques, réalisées avant une chirurgie de rattrapage, peuvent modifier la décision,
en particulier : décision de traitement non chirurgical en cas de découverte
d'une localisation inaccessible à la chirurgie, modification de la chirurgie
ganglionnaire en cas de drainage atypique. Les centres disposant de l'une ou
l'autre technique (et pas forcément des deux) peuvent inclure des patients.
Fiches jointes en annexe. Les centres de Rouen, Caen et l'IGR seraient intéressés.
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Autre étude à discuter
Etude randomisée de
phase 2 sur la radio-chimio post-opératoire
chez les patients à haut risque. Il s'agirait de comparer l'association :
Cis-platine-Radiothérapie à l'association : Cis-platine-Radiothérapie-
Iressa. Cette étude GETTEC/GORTEC serait pilotée par Nice, où seraient
effectués les dosages de l'EGFR et autres voies associées. Les
centres intéressés devront se signaler à R.J. Benssadoun du centre de Nice (rene-jean.bensadoun@cal.nice.fnclcc.fr). Le protocole définitif
a été finalisé en Janvier 2004, et l'étude pourrait débuter courant 2004.
Prochaine réunion, en Avignon, avec le GORTEC, les 10 et 11 Juin,
conformément aux mails qui ont été envoyés directement.
Poitiers - novembre 2003 
